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Anrede:	(Dr., Dr. Med., Herr, Frau, Prof.)
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Geschlecht:	Männlich    Weiblich
Art der Depression:
Falls Sie nicht unter Depressionen leiden, aber einen Menschen mit Depressionen versorgen, geben Sie bitte im oben angegebenen Feld “Pfleger” an. Ansonsten geben Sie bitte die Art Ihrer Depression an oder „keine“.
Zurzeit eingenommene Medikamente:
Jahr der Diagnose:
Name des Facharztes oder Spezialisten:
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